FASE 2: NUOVO MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE

Utilizzabile dal 4 maggio anche il precedente modello

È disponibile il modello di autodichiarazione per gli spostamenti dal 4 maggio 2020. Può essere ancora utilizzato il precedente modello barrando le voci non più attuali.

L'autodichiarazione è in possesso degli operatori di polizia e può essere compilata al momento del controllo.

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000 

Il sottoscritto ________________________________________________________ , nato il ____ . ____ . _____ a ____________________________________ (______), residente in _______________________________________ (______), via ________________________________________ e domiciliato in _______________________________ (______), via ________________________________________, identificato a mezzo __________________________ nr. _____________________________________, rilasciato da _____________________________________________ in data ____ . ____ . _____ , utenza telefonica ________________________ , consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.) 

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ 

➢ di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19(fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie); 

➢ che lo spostamento è iniziato da ________________________________________________________________ (indicare l'indirizzo da cui è iniziato) con destinazione _______________________________________________ 

➢ di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna ed adottate ai sensi degli artt. 1 e 2 del decreto legge 25 marzo 2020, n.19, concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento delle persone fisiche all'interno di tutto il territorio nazionale; 

➢ di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del Presidente delle Regione ______________________________ (indicare la Regione di partenza) e del Presidente della Regione ______________________________ (indicare la Regione di arrivo) e che lo spostamento rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti __________________________________________ _________________________________________________ (indicare quale); 

➢ di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19; 

➢ che lo spostamento è determinato da: o - comprovate esigenze lavorative; o - assoluta urgenza; o - situazione di necessità; - motivi di salute. 

A questo riguardo, dichiara che ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________

 Data, ora e luogo del controllo 

Firma del dichiarante                                                                         L’Operatore di Polizia 

 Fonte: Ministero dell'Interno

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